慢性结肠炎
2017年04月13日 14931人阅读
患者姓名:陆某 性别:女 年龄:57岁
初诊日期:2014年7月18日
主诉:大便溏薄半年余。
现病史:半年前开始出现大便溏薄,每日上午9点之前便3-4次,有时便前腹痛,午饭后肠鸣,矢气后好转,肠镜检查诊断为慢性结肠炎,曾服西药、中药治疗,无明显改善。绝经4年。现大便溏薄,日行3~4次,夜尿4~5次,夜寐不易入睡,盗汗,潮热汗出(昼少夜多)明显,神疲乏力,脚酸,腰酸,舌红苔少,脉缓细弱。
既往史:胆结石
过敏史:无
体格检查:舌红苔少,脉缓弱。
辅助检查:肠镜示:慢性结肠炎。
中医诊断:(1)泄泻 (2)绝经前后诸证
证候诊断:气阴两虚
西医诊断:(1)慢性结肠炎 (2)更年期综合征
治 法:健脾益气,滋肾养阴,温阳止泻
处 方:炙甘草、陈皮各4.5g,煨防风、煨葛根、煨肉豆蔻、远志、厚朴、黄连、知母、丹皮、山萸肉、黄柏各6g,白术、泽泻、怀牛膝各9g,党参、茯苓、淮山药、生地、金樱子、酸枣仁、大腹皮各12g。14剂,水煎服日一剂。
复诊(2014年8月1日):大便次数减少,每日2-3次,有1次基本成形,盗汗、潮热汗出好转,夜尿2-3小时一次,夜寐入睡时间缩短,自觉腹部有冷风吹感,脚酸腰酸,舌红少苔,脉沉缓细弱。方药:7月8日方去大腹皮,加杜仲、桑寄生、川断各12g,肉桂6g。14剂,水煎服日一剂。
三诊(2014年8月15日):大便每日1次,基本成形,饭后肠鸣、胃胀,盗汗偶有,潮热汗出明显好转,夜尿1次,夜寐安,自觉腹部有冷风吹感消失,晨起脚酸,活动后减,腰酸未见,纳可,舌红苔薄,脉缓偏细。方药:7月8日方去大腹皮、煨防风、煨葛根、煨木香,加佛手、枳壳、肉桂各6g,女贞子、菟丝子、枸杞子、覆盆子各12g。14剂,水煎服日一剂。
该患者治疗3月后大便恢复正常,夜尿一次,潮热汗出偶发,提出停药,
心得体会:
目前,慢性腹泻非常常见,是一种常见临床症状,并非一种疾病。是指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。病因较为复杂,病程迁延。该患者西医诊断为慢性结肠炎,每日上午9点之前腹泻3-4次,严重影响生活和工作,之前一些治疗均无明显效果。本人根据该患者的症状和体征,辨证为气阴两虚,脾虚气弱,阳气不振,又因该患者又值绝经后,肾阴虚症状非常明显,因此治疗上以陈熠老师常用的四煨汤,配合健脾益气、益肾滋阴辩证加减,取得非常明显的疗效。