间歇性外斜视的手术时机

间歇性外斜视多在儿童时期发病，由于其临床表现上呈现一种间歇性发作的显性外斜视 ，故其对双眼视觉功能的影响也是一种动态的。 在疾病发生早期阶段，眼位经常被控制为正位，视网膜对应关系正常，可以维持正常双眼视觉功能。斜视发作时可出现复视等异常视觉现象，之后视皮质中枢代偿启动抗复视机制（anti-diplopic mechanism）,形成双眼异常视网膜对应或单眼视网膜抑制，前者常见于微小角度斜视，此时视网膜感知功能表现为异常双眼单视或单眼单视，尽管不感觉复视，但立体视觉功能下降或丧失。由于间歇性外斜视早期多在视远时出现，随着疾病的进展，外斜视的出现频率和持续时间逐渐增加，融合和调节性集合功能逐渐减弱，注视近处时也可出现，因此间歇性外斜视患者双眼视觉功能及立体视觉的损害早期以视远明显，由于其疾病多呈进行性，如不及时矫正，远、近立体视觉均会受到不同程度破坏。

虽然关于间歇性外斜视的自然病程目前尚无明确定论性研究报道，但大多数临床回顾性研究表明间歇性外斜视的自然病程转归可分为进展、好转和稳定，绝大多数呈进展性，很少自愈[4]。手术是其有效治疗方法，非手术治疗的有效性仍存争议，难以取代手术。那么，如何思考间歇性外斜视手术治疗的最佳时机？患者年龄、外斜视出现的频率和持续时间、斜视角大小、融合范围、抑制性暗点大小和深度、远近立体视等，都是手术时机的影响因素。综合国内外的研究观点，在众多影响因素中，双眼视觉功能是其主要思考因素，也是手术目的所在。研究表明双眼视觉一经破坏，术后恢复即存在障碍[5]。因此，多数医生主张间歇性外斜视最佳的手术时机应是在单眼抑制和异常视网膜对应形成之前进行手术矫正。 对于手术年龄的选择，存在两种不同观点。主张晚做观点：

Edelman等人认为，当患儿的年龄小于4岁时，因视觉系统尚未发育成熟，若术后过矫出现继发性内斜视，形成弱视和丧失立体视的风险大大增加。主张早做观点：Pratt-Johnson等人则认为早期手术丧失双眼视的风险较低，4岁前进行手术是获得功能治愈的关键因素，斜视所引起的感觉缺陷是可逆的，因此即使有形成弱视的风险，早期手术仍更可能取得双眼单视和立体视觉的功能恢复，而延期手术可能会加深视网膜抑制程度，减小融合范围[5] [6]。 那么，儿童间歇性外斜视究竟多大年龄手术为好？我们认为年龄是一个相对因素，而非确定一个绝对的手术年龄。由于疾病多呈进展性，发病年龄越早，成长过程中双眼视功能被破坏的风险越大。因此，考虑手术时机时应以能够判断斜视对患儿双眼视功能的影响为前提。

一经发现患儿斜视频率增加，存在单眼抑制等破坏双眼视觉功能的可疑临床表现时，应尽早手术，宜早不宜晚，以利于其双眼视觉功能的正常发育。如立体视无异常或斜视仅为偶发，则可观察推迟手术。 临床检查判断单眼抑制和异常视网膜对应的常用方法包括：Bagolini线状镜、Worth四点灯、同视机、远近立体视觉检测等，这些方法一般不适用于4岁以下的年幼患儿。此时可通过临床观察间歇性外斜视的严重程度来帮助确定手术时机，包括斜视角度大小、出现频率及融合控制能力等。目前大多数学者也都同意，如果患者的远距离斜视角度≥20PD、融合控制力明显不足、斜视出现频率明显增加，尤其清醒时间观察到的斜视频率>50%，那么即使患者年龄小于4岁仍应考虑早期手术矫正。纽卡斯尔控制分数（Newcastle control scores,NCS）[7]则是一项较为敏感有效的儿童间歇性外斜视严重程度的临床分级方法，可作为一项手术干预的参考指标。

原文发表于中华眼科杂志，作者：韦严，亢晓丽