乳腺纤维腺瘤中的危险分子--复杂型纤维腺瘤
2022年05月23日 13519人阅读 返回文章列表
乳腺结节(肿块)是让广大女性很苦恼又非常常见的问题,其中大部分是纤维腺瘤(fibroadenomas,FA)。很多人知道纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,一旦听说自己活检的结果是这个,会把悬着的心放了下来。其实,纤维腺瘤也是一个大家族,复杂型纤维腺瘤(complex fibroadenoma,CFA)是要其中要引起重视的类型。接下来就其定义、行为、诊治等方面,和普通纤维腺瘤逐一对比介绍。
一、什么是复杂型纤维腺瘤
纤维腺瘤是良性双相性肿痛,由上皮和间质成分组成组成。间质成分是起源于小叶的激素依赖性间质,上皮成分和腺体的上皮类似。间质明显细胞增多和异型者是叶状肿瘤,可理解为另一种纤维腺瘤中的大咖,本次不介绍。
Dupont于1994 年首次提出复杂型纤维腺瘤(CFA)。当FA中含有囊肿(≥3 mm)、硬化性腺病、上皮钙化或乳头状大汗腺化生成分时称为CFA,它是FA的一种少见亚型。其中合并硬化性腺病约占57%,合并2个复杂特征的占27%,合并3个复杂特征的占8%。被诊断为CFA的纤维腺瘤,合并PDWA上皮增生性疾病(proliferative disease without atypia,PDWA)为72.4%,合并不典型增生(atypical hyperplasia, AH)达6.0%。可见其复杂型主要体现在瘤体的上皮成分。CFA的手术切除标本,如果包含了少量周边乳腺组织,也经常在这些腺体组织里见到类似的上皮改变。
二、复杂型纤维腺瘤的发病情况
乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性肿瘤,占乳腺专科门诊患者的7~13%,小纤维腺瘤存在于25%的正常乳腺。可发生于任何年龄段的女性,发病高峰年龄为18~30岁。
CFA约占所有FA的16~22%(文献如此报道,我个人临床经验没有这么高),发病年龄介于纤维腺瘤和乳腺癌(主要年龄段45-65岁)之间,更接近于乳腺癌的年龄。
三、复杂型纤维腺瘤的恶性风险
既往研究结果显示,相对于相似年龄的普通人群,患有FA女性的乳腺癌的相对风险会轻度增加,且至少会持续10年。但增加程度微乎其微,广大女性不必要为此恐慌。纤维腺瘤自身恶变也很罕见,约0.12~0.30%,且癌变者60%为原位癌。
有临床随访研究表明,CFA比FA病人患癌风险高,相对风险比约3.0。CFA自身恶变率为1.6~8.9%。这两种情况都在合并PDWA、AH或乳腺癌家族史时风险更大。
四、恶性风险的机制探索
前面说过,CFA的手术切除标本,如果周边少量乳腺组织包括在标本内,也经常在这些腺体组织里见到类似的改变。这就说明该患者乳腺内的上皮成分,在同样的先天和后天因素作用下发生的上皮增殖、不典型增生等改变,分布较广泛,不仅存在腺体上皮,也存在瘤体内的上皮成分。正常人不会平白无故对无明显占位等异常表现的腺体做活检,没有人把这作为体检项目。纤维腺瘤的活检报告中的上皮成分的病变,给我们了解处于相同环境下的腺体内上皮病变一个窗口。古语“尝一脔肉而知一镬之味”,吃锅里一块肉,就知道一锅肉的整体滋味,类似这个道理。
CFA里有PDWA、AH,意味着腺体上皮也有类似情况。而PDWA、AH增加乳腺癌的风险已有定论。因此CFA有PDWA、AH等情况时,不仅自身恶变机会大,也增加乳腺癌的风险,也就不足为奇了。
五、复杂型纤维腺瘤的诊治
B超是检查乳腺肿块的主力工具。CFA和FA超声声像均表现为椭圆形、边界清、长轴平行于皮肤表面等良性影像学特点。但CFA更多见:形态不规则、边界不清(成角、分叶、针刺状)、混合回声、微钙化灶、后方回声增强。其中内部混合回声、不规则的形态和后方回声的增强,是其独立预测指标。
CFA的治疗原则和FA基本一致: 首先需要参考患者的BI-RADS 分级结果,其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素,权衡利弊后决定手术活检还是随访观察(见《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。
一旦病理确认是CFA,患者需要重视乳腺未来患癌的风险。需要做进一步的检查和随访(详见我的文章《乳腺癌高危人群如何认定及筛查?》),必要时药物降低乳腺癌的风险(详见我的文章《乳腺癌高危人群如何降低风险?》)。