流行性感冒

  流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，起病急，大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和／或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。

  一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。分为甲、乙、丙、丁四型。到目前为止，甲型流感病毒已发现 18个亚型血凝素（H1-18），11个亚型神经氨酸酶（N1-11）。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

  流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

  二、流行病学 

  （一）传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。 

  （二）传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、 鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。

  （三）易感人群 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

  （四）重症病例的高危人群 下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。 

  1．年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）；

  2．年龄≥65岁的老年人； 

  3．伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系 统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 （包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）； 

  4．肥胖者[体重指数（BMI）大于30，BMI=体重（kg）／身高（m）2]； 

  5．妊娠期妇女。

  三、临床表现 

  潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。 

  （一）临床表现 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨 后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。 

  （二）并发症 肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。 

  1．肺炎 流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难。 

  2．神经系统损伤 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。

  3．心脏损伤 不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。

  4．肌炎和横纹肌溶解 主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、 肌红蛋白升高、急性肾损伤等。 

  5．脓毒性休克 表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。 

  四、化验及检查

  （一）实验室检查 

  1．血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。

  2．病原学相关检查： 

  （1）病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。

  （2）病毒抗原检测：快速抗原检测方法敏感性低于核酸检测，对检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。

  （3）血清学检测：动态检测流感病毒特异性IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。 

  （4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒

  （二）影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。

  五、诊断 

  诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。 

  （一）临床诊断病例 出现流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。 

  （二）确定诊断病例 有流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性： 

  1．流感病毒核酸检测阳性。

  2．流感病毒分离培养阳性。

  3．急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

  六、重症与危重病例 

  （一）出现以下情况之一者为重症病例 

  1．持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 

  2．呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 

  3．神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 

  4．严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 

  5．合并肺炎； 

  6．原有基础疾病明显加重。

  （二）出现以下情况之一者为危重病例 

  1．呼吸衰竭； 

  2．急性坏死性脑病； 

  3．脓毒性休克； 

  4．多脏器功能不全； 

  5．出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

  七、鉴别诊断 

  普通感冒 流感有流行病学史；流感全身症状如发热、全身酸痛等比普通感冒重；普通感冒的流感病原学检测阴性。 

  八、治疗

  （一）基本原则 

  1．对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 

  2．住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）： 

  （1）妊娠中晚期妇女。 

  （2）基础疾病明显加重．如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 

  （3）符合重症或危重流感诊断标准。 

  （4）伴有器官功能障碍。 

  3．非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。 

  4．流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。 

  5．避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。 

  6．儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。 

  （二）对症治疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。有缺氧者进行氧疗。 

  （三）抗病毒治疗 

  1．抗流感病毒治疗时机

  发病48 h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。 重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48 h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。 

  2．抗流感病毒药物 

  神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效。目前主要药物：（1）奥司他韦：成人剂量每次75 mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15 kg者，予30 mg每日2次；体重15～23Kg者，予45 mg每日2次；体重23～40kg者，予60 mg每日2次；体重大于40 kg者，予75 mg每日2次。（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦：成人用量为300～600 mg，小于30天新生儿6 mg／kg，31-90天婴儿8 mg／kg，91天-17岁儿童 10 mg／kg，静脉滴注，每日1次，1～5天

  （四）重症病例的治疗

  治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。

  （五）中医治疗 

  根据中医辩证选择适当治疗方案。

  九、预防 

  （一）疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低 接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿 童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年 优先接种流感疫苗。 

  （二）药物预防 药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。

  （三）一般预防措施 保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。

  参考资料：《流行性感冒诊疗方案》（2018年版修订版）