什么是脑疝?引起的原因包括哪些?临床表现和处理原则
2018年07月29日 14344人阅读 返回文章列表
当颅内病变使颅腔内各分腔之间存在压力梯度时,脑组织从高压力区向低压力区移位,导致脑组织、颅神经和血管等重要结构受压和移位,有时被挤入分腔间的解剖间隙或孔道中,从而出现一系列临床表现和体征,称为脑疝(brainhernia)。颅内任何部位占位性病变发展到严重程度时,均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有:①外伤所致的各种颅内血肿;②颅内肿瘤;③脑脓肿;④颅内寄生虫和各种炎性肉芽肿;⑤医源性因素,不适当操作乳腰椎穿刺、放脑脊液过快过多等。根据移位的脑组织及其疝入的硬脑膜间隙和孔道,可将脑疝分为以下常见的三类:①小脑幕切迹疝又称颞叶钩回疝:为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推挤至幕下;②枕骨大孔疝也称小脑扁桃体疝:为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤入椎管内;③大脑镰下疝又称扣带回疝:为一侧半球的扣带回经大脑镰下间隙被挤至对侧临床表现 不同类型的脑疝各有其临床特点,临床上最重要的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝:1.小脑幕切迹疝 ①病变部位:见于小脑幕上的病变,其中颞叶病变比额、顶和枕叶的病变更易发生小脑幕切迹疝;②具有颅内压增高的一般表现;③瞳孔改变:疝出的颞叶脑组织牵拉刺激同侧动眼神经引起患侧瞳孔改变,初期表现瞳孔变小,对光反射迟钝,随后出现动眼神经麻痹,瞳孔散大,直接和间接对光反射消失,晚期中脑受压出现脑干血供障碍时,脑干内动眼神经核团功能丧失,导致双侧瞳孔散大,此时病人一般处于濒死状态;④运动障碍:表现为病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,病理征阳性。脑疝进一步发展则出现双侧肢体自主活动消失,甚至出现去脑强直发作,这是脑干严重受损的表现;⑤意识障碍:由于中脑网状上行激动系统受累,病人表现嗜睡、浅昏迷甚至深昏迷;⑥生命体征紊乱:脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,表现为心率缓慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸节律不整、高热或体温不升等。根据病人存在严重颅内压增高的病因,一侧或双侧瞳孔散大以及CT可见中脑周围的环池受压消失,可以明确小脑幕切迹疝的诊断。武穴市第一人民医院急诊科刘义
2.枕骨大孔疝 多见于后颅窝病变。由于脑脊液循环通路受阻,颅内压增高,病人剧烈头痛,呕吐频繁,颈项强直,强迫头位。生命体征紊乱出现早,而意识障碍出现较晚,因脑干缺氧,瞳孔忽大忽小。由于延髓的呼吸和心血管运动中枢受累严重,临床上常见病人清醒突发呼吸骤停而死亡。
处理原则 脑疝是由于急性颅内压增高造成的,属神经外科的急危重症,因此在做出脑疝诊断的同时,应立即按照颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗性脱水剂,缓解病情,争取时间。确诊后应尽快采取相应手术去除病因,切除颅内肿瘤或清除颅内出血。手术清除病变后,应于术中观察瞳孔变化,如果患侧瞳孔已缩小,说明疝出的脑组织已复位。如果散大的瞳孔未缩小,可能是由于脑干受压时间长,中脑的动眼神经核受损,也可能由于脑疝已发生嵌顿,行颞部开颅时可以试行从中颅窝底探查,用脑压板抬起颞叶,使嵌顿的脑组织复位,或切开小脑幕切迹缘,缓解对脑干的压迫。一时难以确诊或确诊而病因无法直接去除时,可以作如下治疗,以降低颅内压,缓解脑疝。
1. 侧脑室穿刺引流术 对伴有严重脑积水患者是最有效的紧急抢救措施之一,可以在手术室,也可在床边进行。经额、眶、枕部钻颅或椎颅均可,行侧脑室穿刺置管外引流,以迅速降低颅内压,病情缓解。也是临床上最常用辅助抢救措施之一。
2. 脑积水分流术 。
3. 减压术 手术清除病变后有时脑组织肿胀明显,可以去除颅骨骨瓣和切除部分非功能区脑组织,并敞开硬脑膜增大颅内空间,进一步缓解颅内压。对重度脑挫裂伤合并脑水肿,颅内压增高显著者,可作大骨瓣减压术,对病情极其危重存在严重的颅内压增高者,也可考虑性双侧取骨瓣减压术。( 王新军)