低钾血症的诊治
2019年01月04日 13913人阅读 返回文章列表
可根据:(1)血清钾<3.5mmol/L;(2)心电图提示低钾血症;(3)临床表现符合低钾血症。
2.排除钾摄入不足或胃肠道、皮肤失钾
长期不能进食或呕吐、腹泻可致胃肠道失钾,可以根据病史和尿钾的检测明确,此时尿钾<20mmol/L。
3.排除钾向细胞内转移
(1)糖原合成增强:使用大量葡萄糖液(特别是同时应用胰岛素时)。
(2)急性碱中毒或酸中毒的恢复期:细胞外液钾急剧转入细胞内。
(3)周期性麻痹:如家族性低血钾性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。
(4)某些毒物或药物如氨基糖甙类抗菌药物、甘草类制剂、抗精神类药物等。
4.判断是否为肾性失钾
正常情况下血钾降低时,尿钾排出相应减少。是否为肾脏排出钾过多需要检测24小时尿电解质。肾性失钾判断标准为:血钾<3.5mmol/L时,24h尿钾>25mmol/L;或血钾<3.0mmol/L时,24h尿钾>20mmol/L。肾脏原因导致的钾丢失是临床常见的类型,根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。
伴有酸中毒的低钾血症主要见于肾小管酸中毒(RTA)、酮症酸中毒、Fanconi综合征等疾病。
不伴酸中毒的低血钾可分为:伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾两类。
(1)伴有高血压的低血钾
①高肾素、高醛固酮
A.肾素瘤:CT或MRI检查有助于明确。
B.肾动脉狭窄:肾动脉狭窄致肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多,肾动脉彩超和造影可明确诊断。
②低肾素、高醛固酮
原发性醛固酮增多症患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮,导致潴钠排钾。首选筛查方法是醛固酮肾素比值(ARR)。
③低肾素、低醛固酮
A.Liddle综合征:为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。
B.先天性肾上腺皮质增生症(CAH):主要见于11β羟化酶缺乏症和17α羟化酶缺乏症,此类患者多有性征发育的异常。
④肾素正常、醛固酮正常
库欣综合征、异位ACTH综合征等可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH浓度及节律、24小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。
(2)不伴高血压的低血钾
不伴高血压的低血钾主要包括:Bartter综合征、Gitelman综合、利尿剂使用后、镁缺乏等。与Bartter综合征相比,Gitelman综合征多合并低尿钙、低血镁,最终需基因检测(SLC12A3)明确。袢利尿剂(如呋塞米)和噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)导致低钾血症,尿钾>40mmol/L。
低钾血症的治疗
积极治疗原发病,及时补钾。
1.补钾量
参照血清钾水平,大致估计补钾量(每克氯化钾相当于13~14mmol钾)。一般每日补钾以不超过200mmol/L(相当于15g氯化钾)为宜。
2.补钾种类
药物补钾常用氯化钾、枸橡酸钾及门冬氨酸钾镁(对既缺钾又缺镁者尤为适用)。
3.补钾方法
(1)途径:口服补钾,以氯化钾为首选。血钾在2.5~3.5mmol/L时如患者症状轻微可以仅口服补钾,严重病例(血钾<2.5mmol/L或症状明显)需静脉补钾。
(2)速度:静脉补钾一般以每小时补入10~20mmol为宜。
(3)浓度:以含钾20~40mmol/L或氯化钾1.5~3.0g/L为宜。
4.补钾注意事项
(1)见尿补钾:每日尿量在700ml以上或每小时30ml以上补钾较为安全。
(2)静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每2~4小时复查血钾。
(3)病情严重,又需限制补液时,可在严密监视下,提高浓度达60mmol/L(即10%氯化钾溶于50ml液体中),此时需选择大静脉或中心静脉插管,过高浓度可致血管收缩造成进入困难和疼痛。
(4)对难治性低钾血症,需注意纠正低镁血症。
(5)伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。
(6)伴酸中毒时,应先纠正低血钾,再纠正酸中毒。
5.其他
口服保钾利尿剂如螺内酯等,一般在肾功能正常时才可使用。